FAX用注文用紙

FAX番号　0867-34-0255

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岡山ぶどう うめだ園　注文用紙　　0867-34-0255　　　申込日　　　年　　　月　　　日
ご依頼主様
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FAX番号	（　　　　　　　　）　　　　　−　　　　 　（必ずご記入をお願い致します）

お届け先様　　　　　　（1件目）
住所	〒　　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県
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ご注文商品	商品名（　　　　　　 　　　　　　　　　　）　数量　（　　　　　　　）

お届け先様　　　　　　（2件目）
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（フリガナ） ご氏名
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ご注文商品	商品名（　　　　　　 　　　　　　　　　　）　数量　（　　　　　　　）

お支払い方法（いずれかに○をお願いします）　　　　　　　　　　代金引換　・　　銀行振込

お届け先が３件以上ある場合は、もう一枚コピーしてご記入をお願いします。

お客様ご希望欄

＊ご連絡してもよろしい時間帯に〇をお願いします。 （9〜12　・12〜13　・13〜17　・17〜20）